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关于血管临床知识点
心内科的临床医师在工作中常会遇到血管的问题，例如触到水冲脉，听到枪击音等，这些都代表着什么意义呢？本文总结血管相关临床知识点，希望给大家带来帮助。
脉搏
检查脉搏主要用触诊。检查时可选择桡动脉、股动脉及足背动脉等。检查时需将两侧脉搏情况进行对比。正常人两侧脉搏差异很小，某些疾病时，两侧脉搏明显不同，如缩窄性大动脉炎、主动脉夹层或无脉症等。在检查脉搏时应注意脉搏的减弱或消失，以及脉搏脉率、节律、紧张度和动脉壁弹性等。
脉率
正常成人脉率在安静的情况下为60~次/min，老年人偏慢，女性、儿童偏快。影响脉率因素一般类似于心率。各种生理、病理情况或药物影响可使脉率增快或减慢。此外，还应观察脉率与心率是否一致。某些心律失常如心房颤动时，由于部分心脏收缩的搏出量低，不足以引起周围动脉搏动，故脉率可少于心率。
脉律
脉搏的节律可反映心脏的节律。正常人脉律规则。各种心律失常均可影响脉律，如心房颤动者脉律绝对不规则，脉搏强弱不等，脉率少于心率，后者称脉搏短绌；期前收缩呈二联律或三联律者可形成二联脉、三联脉。
紧张度与动脉壁状态
脉搏的紧张度与收缩压高低有关。检查时，可将两个手指指腹置于脉搏上，近心端手指用力按压阻断血流使远心端手指触不到脉搏、通过施加压力的大小及感觉到的血管壁弹性状态判断脉搏紧张度。例如将桡动脉压紧后，虽然远端手指触不到动脉搏动，但可触及硬而缺乏。
强弱
脉搏的强弱与心搏量、脉压和外周血管阳力有关。脉搏增强，是由于心搏量大、脉压大和外周阻力低所致，见于高热、甲状腺功能亢进症和主动脉瓣关闭不全等。脉搏减弱，是由于心搏量少、脉压小和外周阻力增高所致，见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄和休克等。
脉波
?正常脉波：由升支、波峰和降支（重搏波）3部分构成。升支由左室射血冲击主动脉壁所致。波峰出现在收缩中、晚期，系血液向动脉远端运行的同时，部分逆返，冲击动脉壁弓起。降支发生于心室舒张期，来源于主动脉瓣关闭。在降支上有一切迹称重搏波，在明显主动脉硬化者，此波不明显。
?水冲脉：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，故名水冲脉。是由于周围血管扩张或存在分流、反流所致。前者常见于甲状腺功能亢进症、严重贫血等，后者常见于主动脉瓣关闭不全、先天性心脏病如动脉导管未闭等。检查者握紧患者手腕掌面，将其前臂高举过头部，可明显感知犹如水冲的急促而有力的脉搏冲击。
?迟脉：脉波升支上升缓慢，波幅低，波顶平宽，降支也慢。系脉压减小所致，主要见于主动脉瓣狭窄、心肌梗死、严重的心力衰竭等。
?重搏脉：重搏波在正常情况下一般不能被触及，但在某些病理情况下使正常的重搏波增大，一次心搏引起的脉波似2次，即收缩期与舒张期各触及一次。见于梗阻性肥厚型心肌病、心脏压塞、严重心力衰竭等。
?交替脉：为节律规则而强弱交替的脉搏，必要时嘱患者在呼气中期屏住呼吸，以排除呼吸的影响。如测量血压可发现强弱脉搏间有10~30mmHg的压力差。一般认为系左室收缩力强弱交替所致，为左室心力衰竭的重要体征之一。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死和主动脉瓣关闭不全等。
?奇脉（吸停脉）：是指吸气时脉搏明显减弱或消失。正常人脉搏强弱不受呼吸周期影响。当有心脏压塞或心包缩窄时，吸气时一方面由于右心舒张受限，回心血量减少而影响右心排血量，右心室排人肺循环的血量减少，另一方面肺循环受吸气时胸腔负压的影响，肺血管扩张。这些因素致使肺静脉回流人左心房血量减少，因而左心室排血也减少，形成吸气时脉搏减弱或消失。
?无脉：即脉搏消失，可见于严重休克及多发性大动脉炎，后者系由于某一部位动脉闭寒而致相应部位脉搏消失。
血压
血压通常指动脉血压或体循环血压（BP），是重要的生命体征。
测量方法
（1）直接测压法：即经皮穿刺将导管由周围动脉送至主动脉，导管末端接监护测压系统，自动显示血压值。本法精确、实时且不受外周动脉收缩的影响，但为有创方式，仅适用于危重、疑难病例。
（2）间接测量法：即袖带加压法，用血压计测量。间接测量法的优点为简便易行，但易受多种因素影响，尤其是周围动脉舒缩变化的影响。
操作规程
患者半小时内禁烟，安静环境下休息至少5min。取仰卧或坐位测血压，被检查者上肢裸露伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平，将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，使其下缘在肘窝以上2~3cm，气袖之中央位于肱动脉表面。
检查者将听诊器体件置于肱动脉上准备听诊。然后，向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动声消失，再升高20~30mmHg后，缓慢放气，双眼随汞柱下降，平视汞柱表面，根据听诊结果读出血压值。
首先听到的响亮拍击声代表收缩压，随后这些声音被柔和吹风样杂音所替代，当压力进一步降低而动脉血流量增加后，拍击声重新出现，然后音调突然变得沉闷，最终声音消失。声音消失前的血压值即舒张压。
血压至少应测量2次。收缩压与舒张压之差为脉压，舒张压加1/3脉压为平均动脉压。
血压变动的临床意义
?高血压：血压值受多种因素的影响，如情绪激动、紧张、运动等。若在安静、清醒的条件下采用标准测量方法，至少3次非同日血压的收缩压值达到或超过mmHg和（或）舒张压达到90mmHg，即可认为有高血压；如果仅收缩压达到标准则称为收缩期高血压。
高血压绝大多数是原发性高血压，约＜5%继发于其他疾病，称为继发性高血压。高血压是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素，也是心力衰竭的重要原因。
?低血压：凡血压低于90/60mmHg时称低血压。持续的低血压状态多见于严重疾病。如休克、心肌梗死、急性心脏压塞等。低血压也可有体质的原因，一般无临床意义。
?双侧上肢血压差异常：正常双侧上肢血压差别达5~10mmHg，若超过此范围则属异常，见于多发性大动脉炎或先天性动脉畸形等。
?上下肢血压差异常：正常下肢血压高于上肢血压达20~40mmHg，如下肢血压低于止肢血压应考虑主动脉缩窄或胸腹主动脉型大动脉炎等。
?脉压改变：脉压明显增大，见于主动脉瓣关闭不全和动脉硬化等。若脉压减小，可见于主动脉瓣狭窄
动态血压监测
动态血压监测（ABPM）是高压诊治中的一项进展。按设定间期24h记录血压。尚无公认的正常值或动态高血压诊断标准。兹将目前多数推荐的正常上限参考标准介绍下：24h平均血压＜/80mmHg；白昼平均血压＜/85mmHg；夜间平均血压＜/75mmHg。
血管杂音及周围血管征
静脉杂音
由于静脉压力低，不易出现涡流，故杂音一般多不明显。
动脉杂音
多见于周围动脉、肺动脉和冠状动脉。如甲状腺功能亢进症在甲状腺侧叶的连续性杂音，临床上极为多见，提示局部血流丰富；多发性大动脉炎的狭窄病变部位可听到收缩期杂音；肾动脉狭窄时，在上腹部或腰背部闻及收缩期杂音；外周动静脉痿时则在病变部位出现连续性杂音；冠状动静脉瘘时可在胸骨中下端出现较表浅而柔和的连续性杂音或双期杂音，部分以舒张期更为显著。
周围血管征
脉压增大除可触及水冲脉外，还有以下体征：
?枪击音：在外周较大动脉（股动脉或肱动脉）表面，轻放听诊器膜型体件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。
?Duroziez双重杂音：以听诊器膜型体件稍加压力于股动脉可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音。
?毛细血管搏动征：用手指轻压患者指甲末端或以玻片轻压患者口唇黏膜，使局部发白，当心脏收缩和
舒张时则发白的局部边缘发生有规律的红、白交替改变，即为毛细血管搏动征。
凡体检时发现上述体征及水冲脉可统称周围血管征阳性，主要见于主动脉瓣重度关闭不全、甲状腺功能亢进症和严重贫血。
血管相关的基础知识是否已经掌握？了解及熟悉血管特点，为疾病的早期诊断打下基础。
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参考文献：
[1]RMal,VChovanec.Peripheralarterialdiseaseanddiabetes.VnitrLek,,56(4):-6.
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本文首发：医学界心血管频道
本文作者：王璐璐
本文审核：赵洁慧
责任编辑：彭建萍戴戴
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